Royal-Stoke-Sonde, da dem Patienten die falsche Schraube eingesetzt wurde
Das Royal Stoke University Hospital hat den Vorfall als „Niemals-Ereignis“ eingestuft.
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Es wurde eine Untersuchung eingeleitet, nachdem bei einem Patienten die falsche Schraube eingesetzt wurde. Das Royal Stoke University Hospital hat die Untersuchung gestartet und sie als „Niemals-Ereignis“ eingestuft.
Es folgt auf den Vorfall im März. Die Ermittlungen sollen voraussichtlich Mitte Juni abgeschlossen sein.
Das „Niemals-Ereignis“ wurde diesen Monat dem Stiftungsrat von Royal Stoke gemeldet. Es bezog sich auf die Behandlung eines Knochenbruchs.
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Im Bericht heißt es: „Nach erfolgreicher interner Fixierung wurden die Bilder routinemäßig überprüft und festgestellt, dass eine der sechs verwendeten Schrauben ein anderer Typ war als vom Bediener gefordert. Der Plan bestand darin, Kortikalisschrauben zu verwenden, um die röhrenförmige Platte und eine Spongiosa zu befestigen.“ Schraube war auf den Bildern sichtbar.
„Der Hauptunterschied zwischen einer Kortikalis- und einer Spongiosaschraube ist die Steigung der Schraube. Eine Kortikalisschraube hat eine feine Steigung, während die Spongiosaschraube eine grobe Steigung hat.“
„Mechanisch gesehen wird die Genesung des Patienten nicht beeinträchtigt und die Fixierung wird dadurch nicht beeinträchtigt. Es gab keine weiteren Auswirkungen oder Konsequenzen für den Patienten, da die Art der falsch ausgewählten und verwendeten Schraube keinen Einfluss auf Stabilität, Fixierung, Schmerzen oder Infektionsrisiko hat.“ ."
Das Royal Stoke hofft, dass der Vorfall nach der Untersuchung abgewertet wird.
Die stellvertretende medizinische Direktorin Dr. Ann-Marie Morris sagte: „Wir haben strenge Protokolle zur Untersuchung schwerwiegender Vorfälle in unseren Krankenhäusern und dieser Vorfall wird derzeit untersucht, um Erkenntnisse zu gewinnen und zu ergreifende Maßnahmen zu bestätigen. Unsere Mitarbeiter arbeiten während des gesamten Untersuchungszeitraums eng zusammen, um zu verstehen, warum.“ Jeder Vorfall passiert und wie wir unsere Praktiken verbessern können.
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